Inschrijven

Als u bij ons in de praktijk als patiënt ingeschreven wil worden kunt u onderstaand formulier invullen en verzenden. We nemen dan spoedig contact met u op om te bespreken of we iets voor u kunnen betekenen.

Dit formulier is nadrukkelijk alleen bedoeld voor patiënten die voor de eerste keer bij ons op controle willen komen en niet voor spoedeisende behandelingen. Na aanmelden zal de eerste controle-afspraak na 2 à 3 weken plaats kunnen vinden. Potentiële nieuwe patiënten die zonder bericht van verhindering niet op de eerste afspraak verschijnen zullen geen nieuwe afspraak meer krijgen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)

  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.