Inschrijven

Op dit moment neemt de praktijk beperkt patiënten aan.

Als u bij ons in de praktijk als patiënt ingeschreven wil worden kunt u onderstaand formulier invullen en verzenden. We nemen dan spoedig contact met u op om te bespreken of we iets voor u kunnen betekenen.

Dit formulier is nadrukkelijk alleen bedoeld voor patiënten die voor de eerste keer bij ons op controle willen komen en niet voor spoedeisende behandelingen. Na aanmelden zal de eerste controle-afspraak na 2 à 3 weken plaats kunnen vinden. Potentiële nieuwe patiënten die zonder bericht van verhindering niet op de eerste afspraak verschijnen zullen geen nieuwe afspraak meer krijgen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord